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我家有個過動兒嗎?

by 李威 諮商心理師

在現在這個競爭越來越激烈的時代裡,在越是都市化的城市中,被診斷出過動症ADHD的孩子似乎越來越多。然而,我相信對於現代的父母親而言,似乎也會覺得在自己小的時候,怎麼沒有聽說身邊的同學有甚麼人被診斷出有過動症ADHD?而即使在現代的農村,被診斷有ADHD的小孩,似乎也不像在城市的孩子那麼高。究竟甚麼是過動症?這些的情況究竟反應出甚麼樣的信息呢?而到底所謂的過動症ADHD是甚麼呢?

 

所謂ADHD一般人大多都只稱他為過動症,但其實依據美國精神疾病診斷準則手冊第五版,也就一般精神醫療人員所稱的DSM-5中的分類,ADHD是包含著兩種症狀類型,第一是注意力不足症候群,在診斷上簡稱ADD,另一類的症狀才是一般人所熟知的過動症或衝動,診斷簡稱為HD。

而所謂注意力不足症候群ADD需要具備怎樣的症狀表現與條件才能給予這樣的診斷呢?首先,在下面提到的九項症狀當中要符合六項或六項以上,而如果是十七歲以上的青少年或成人,則只需要符合五項就可以給予這樣的診斷,這些項目包括:

a. 無法注意到小細節或因粗心大意使學校功課、工作或其他活動發生錯誤

b. 在工作或遊戲活動中無法持續維持注意力

c. 別人說話時似乎沒在聽

d. 無法完成老師、家長或他人交辦的事務,包括學校課業、家事零工、或工作場所的職責(並非由於對抗行為或不了解指示)

e. 缺乏組織能力

f. 常逃避、不喜歡或拒絕參與需持續使用腦力的工作;如:學校工作或家庭作業

g. 容易遺失或忘了工作或遊戲所須的東西;如:玩具、鉛筆、書等

h. 容易被外界刺激所吸引

i. 容易忘記每日常規活動,需大人時常提醒

 

至於在過動症或衝動HD方面

下列13項過動及衝動(Hyperactivity-Impulsivity)症狀中,出現大於或等於6項,且症狀持續出現至少6個月,同樣的如果是十七歲以上的青少年或成人則只需要符合五項就可以給予這樣的診斷,這些項目包括:

a. 在坐位上無法安靜地坐著,身體動來動去

b. 在課堂中或其它須乖乖坐好的場合,時常離席、坐不住

c. 在教室或活動場合中不適當地跑、跳及爬高等(在青少年或成人可僅限於主觀感覺到不能安靜)

d. 無法安靜地參與遊戲及休閒活動

e. 經常處於活躍狀態,或常像「馬達推動」般四處活動

f. 經常說話過多

g. 問題尚未問完前,便搶先答題

h. 不能輪流等待 (在需輪流的地方,無法耐心地等待)

i. 常中斷或干擾其他人 (如:貿然插嘴或打斷別人的遊戲)

 

值得特別注意的是,無論是要給予ADD或HD的診斷,上述這些症狀必須持續六個月或以上,同時這些症狀的影響需有明顯證據認定足以達到直接對於社會及學業/職業之負面影響,且造成與其應有的發展程度不相符合,才能給予診斷。當然有的人可能只有注意力不集中ADD或稱為A1作為這個疾病的主要外顯表現,而有的人則是以過動或衝動HD或稱為A2作為主要外顯表現,另外也會有A1與A2同時混和出現的情況。

而對於小學一、二年級以下的兒童,在給予這方面診斷時需要特別的小心,因為有些這個年齡的孩子因為比較活耀、吵鬧或稍微容易分心,卻因為孩子的這些表現比父母親的預期更活潑感到難以控制而被貼上標籤。

C、 某些症狀在兩種情境以上明顯的呈現;如:學校、工作或家裡

E、 需排除有廣泛性發展障礙、精神分裂症或其他精神異常及情緒障礙(如情緒異常,焦慮,分離情緒異常。

至於為何會有ADHD呢?在國外根據領養與同卵雙胞胎的研究上發現,影響孩子是否會罹患ADHD的基因要素多達70%至80%,因此現在醫學對於引發ADHD的原因,普遍認為是環境因素與好幾種基因交互作用所產生的結果,而並不是因為單一基因遺傳所造成。那目前的研究發現ADHD跟一種神經傳導物質多巴胺的兩種基因有關,其一是多巴胺接受器基因,另一種是多巴胺的運送基因。

在神經生理學方面的研究上,透過圖一我們發現,ADHD的孩子在大腦功能與結構上與一般的孩子有明顯的不同,特別是大腦前額葉對於刺激的反應比較低,而所謂大腦前額葉大概就是大腦位於額頭這個區域的部位。同時,我們也可以明顯的發現,ADHD的孩子在電腦斷層掃描(CT scan)上可以清楚的看見,他們在大腦這個區域的血流量是比一般的孩子要少。怎麼判斷的呢?因為一般而言在斷層掃描下如果大腦這個部位的血流量正常,則顏色上會有比較多的部分是呈現橘紅色,而如果血流量必較少,則會有較多的部位呈現黃色甚至是藍色。而血流量的多寡也反映出大腦各個部位在運作與活躍的情況。而ADHD的孩子在大腦的一些神經結構上像是前額葉、尾核與蒼百體都比一般人要小。

一般人如果遇到孩子有ADHD的問題,做母親的除了會懷疑是不是基因問題之外,也常常會自責是不是自己在懷孕期間沒要照顧好胎兒,所以讓孩子產生這樣的問題。對此我要說在研究上發現,雖然胎兒出生體重較輕是一個可能導致ADHD的可能因素,但研究顯示對這樣的兒童可以透過在成長期間感受到較多的母愛和擁抱來改善,比較大的影響因素其實在環境毒素。

 

透過研究發現在環境毒素中影響最劇烈的是尼古丁,一項研究發現,懷孕期間每天抽一包菸的母親,有22%的小孩有明顯的ADHD症狀,只有8%的孩子沒有罹患ADHD,至於其他70%的孩子在ADHD的症狀表現上,則是落在診斷標準的邊緣。但這項研究結果也並非代表尼古丁與ADHD之間是因果關係,只能說明兩者之間具有較高的相關性。

最後一個認為可能會影響ADHD表現的因素,就在於親子關係。雖然一般還是認為神經和遺傳因素對於ADHD的影響是多過心理因素,但親子之間的負向互動,也會影響孩子在其他人際互動中有較多指責、命令等負向的人際互動表現。

那麼在治療ADHD的藥物上,其實主要還是以興奮劑類的藥物在進行治療,像是圖二是美國諾華藥廠所生產的Ritalin,在台灣我們翻譯作利他能或利他寧,另一種常見藥物則是Concerta,在台灣我們翻譯為專司達。這兩種藥物雖然目前被普遍認為是能有效治療ADHD的藥物,但若使用不當其副作用和影響卻也相當驚人。

在心理治療方面,像是透過行為改變技術的方式,讓孩子在達成某種專注力表現時給予某種獎賞,像是坐在椅子上寫功課達到十五分鐘,便給予一顆糖果或是一個代幣,累積一定數量的代幣之後再讓孩子兌換獎品。而當孩子能穩定維持十五分鐘寫功課一段時間之後,再將獎賞的時間延長至二十分鐘,以此類推。這個方式的重點是每個階段的行為目標都是孩子可以透過一些適當的努力便可以達成的,同時給予的獎賞是孩子喜歡,而兌換獎品的代幣數量在一開始也不適合設定太多。

另外還有父母親的親職訓練,透過親職訓練來讓孩子學習溫和的方式處理人際關係,而不是遇到不如意的事情就用憤怒、指責或發脾氣等等的方式去處理,並且教導父母親運用適當的方式來引導孩子提升自我專注力的時間,像是前面所談到的運用行為改變技術的方式。重點是讓ADHD的孩子能在具有比較高度結構性的環境下,進行每一天的生活。而所謂高度結構性的環境,指的是無論在工作、完成作業或歇息的時間,都能有清楚的界定,同時在每一段工作和完成作業的時間上不宜太長,並要有清楚的獎勵,且應盡量避免用責罰的方式來處理孩子各種不合宜或違規的行為。

 

最後一種常用於治療ADHD兒童的方式是專注力自我監控訓練,這種方式其實也適用用前面兩項方式的原則,像是高度結構性的環境和每次要求專注的時間不宜過長等等,只是前面兩種方式都是需要老師或家長配合來執行,而這種自我監控訓練是訓練孩子自己能自己計時且自己執行,因此孩子可能需要一個計時器或鬧鐘,同時每一次的任務時間無論是否達成,都請孩子用他能紀錄的方式將達成或未能達成的原因記錄下來,包含當時的心情與腦中思考的事情。這樣的方式不僅僅只是運用在注意力不集中也就是ADD的孩子身上,也可以運用在過動或衝動,也就是HD的孩子身上。在運用到過動與衝動的孩子方面,同樣的無論孩子在每次衝動控制成功或失敗的時候,都請他記錄下來成功或失敗的原因,這樣不但能協助孩子自我提醒,同時也能幫助孩子找到成功的方法與修正失敗的方式。

有沒有其他原因讓孩子出現類似ADHD的表現?

 

其實在前面談了這麼多關於甚麼是ADHD,包含它的診斷標準、可能的原因以及治療的方式之後,我想跟大家談的是關於有些時候我們的孩子有沒有可能並不是ADHD,但他卻有很多類似ADHD的行為,而讓我們誤以為孩子是有ADHD的問題呢?

在前面談到目前的研究上普遍認為ADHD是因為多巴胺的傳遞與接收的問題,而一般的藥物治療也是在透過調整多巴胺的濃度來控制ADHD患者的專注力或衝動控制能力,但是如果我們的孩子實際上並不具有多巴胺的問題,但我們卻給予像是利他能或專司達這樣的中樞神經興奮劑來治療孩子,這恐怕會對孩子產生不必要的後遺症。在歐美已經有一些兒童精神科的專科醫生開始有這樣的反思,像是美國兒童心智科的專科醫師,同時也是過動症兒童的家長Dr.Breggin就曾經在2000年發出這樣的警告。

那麼當我們懷疑孩子有疑似ADHD過動症問題的時候,究竟該怎麼辦?其實在診斷方面除了透過家長與老師對於孩子在行為方面的描述之外,也可以透過醫院的臨床心理治療師為孩子進行相關的診斷評估測驗。

而如果父母親能用一個情緒平穩且尊重的方式管教孩子,將可避免孩子在人際互動上有過多的情緒,或是因為想引人注目,而有許多在別人看來是過度衝動的行為,這些都可以避免讓自己的孩子被誤會是有ADHD過動症的問題。

倘若您想知道您的孩子是否有過動症,或是想了解如何創造良好的親子關係來協助孩子走出疑似過動的困境,歡迎您來電至診所,我們將提供您最詳細的解答與妥適的協助,並期望能與您和孩子一起走過因過動症所帶來的生活混亂與風暴。

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